貴社のエビデンスを構築するのは、かつてテーブルの反対側に座っていた人間です。
Dr Nikhil Khadabadi最高医学責任者、整形外科・脊椎元TÜV SÜDシニア審査員
Pierre-Marie Boutanquoiメディカルライティング責任者CER、PMCF計画と報告書
レジストリか臨床試験か。貴社の機器について未解決の問いを閉じるのはどちらのルートか、それぞれが実際に何を証明できるのか、そして当社がいずれかを推奨する前に必ず通す十一の問いをまとめます。
未解決の問いが、確立された機器が日常診療でどのように振る舞うかを、時間をかけて広い集団にわたって知ることであれば、レジストリを選んでください。日常診療が与えてくれない条件、すなわち定義された集団、事前に規定されたエンドポイント、管理された評価、場合によっては対照を必要とする問いであれば、臨床試験を選んでください。以下はすべて、この一文の背後にある論理と、当社がどちらかのルートを推奨する前に通す十一の問いです。
レジストリと臨床試験は、常に別個のカテゴリーというわけではありません。レジストリはデータの収集方法を指すのに対し、「臨床試験」は研究の目的と設計に基づく規制上の分類です。したがって前向きレジストリの中には、臨床試験として実施されるものもあります。
きれいに整った問いを携えて来られる方は、ほとんどいません。ノーティファイドボディからの指摘、更新期限が来たPMCF計画、あるいは営業チームが欲しがっていて臨床ファイルがまだ支えていない主張。多くはそこから始まります。
声に出して問われるのは、たいてい誤った問いです。どんな試験をやるべきか、という問いです。役に立つ問いはその手前にあります。この機器について、私たちは何をまだ知らないのか。そのギャップを閉じる最小のエビデンスは何か。四つのルートが同時に机の上に載ることがよくあります。
日常の臨床診療で治療された患者について、継続的かつ構造化されたデータを収集するもの。
プロトコルに基づき、レジストリより範囲が狭く、通常は症例数とフォローアップ期間が固定されているもの。
事前に規定されたエンドポイントを持つ計画的な試験と、それに伴う規制・倫理の手続き。
上記のうち二つを順に並べ、一つのエビデンス計画として書いたもの。
これらが混同されるのは、中間で重なり合うからです。いずれも規則(EU) 2017/745 附属書XIV パートBのもとで市販後臨床フォローアップに供給できます。いずれも臨床データを生み出します。いずれも最終的には臨床評価報告書に収まります。違いは試験に貼られたラベルではありません。何を、誰に、いつ測るのかについて、どれだけ主導権を持てるかです。
読み進める前に一つはっきりさせておきます。このページは二つのルートの選択についてのものです。レジストリの運用手引きでもなければ、PMCF戦略でもありません。すでにレジストリが必要だと分かっているなら、実施面は当社の MDRのもとでのレジストリのページにあり、全体像は PMCFハブ.
レジストリは、日常の臨床診療で機器や処置を受けた患者について構造化されたデータを収集します。プロトコルに基づく介入はありません。診療はもともと行われたはずの形で行われ、レジストリはそれを一貫した形式で記録し、データを統合して解析できるようにします。
レジストリにはいくつかの形があり、その形は言葉そのものよりはるかに重要です。
先にデータモデルを固め、そのうえで患者を組み入れて前向きに追跡します。何を取得するかを自分たちで決められるため、完全性とトレーサビリティは通常はるかに良好です。
すでに存在するデータを事後に抽出して構造化します。速く安価ですが、記録されていたものを、そして何より記録されていなかったものを、そのまま引き継ぐことになります。
メーカーがプロトコル、データモデル、データセットを保有します。変数に対する完全な主導権、完全な費用負担、そして施設とデータ品質に対する完全な責任を伴います。
人工関節レジストリ、心臓レジストリ、国の手技レジストリなど。大きな集団、長いフォローアップ、本物のベンチマークがあります。データモデルはそのまま受け入れ、アクセスとデータ利用を交渉することになります。
フォローアップを延ばしたり、レジストリ自体が記録していないアウトカムを捉えたりするために、行政データやレセプトデータなど別の情報源とレジストリを結合したものです。
前向きか後ろ向きか、ではありません。データモデルを自分で決められるなら、レジストリは人々が思うよりはるかに狭い問いにも答えられます。決められないなら、そのレジストリの設計者が念頭に置いていた問いに答えるだけであり、こちらはそれを前提に進めることになります。
市販後のエビデンスを大規模に生み出す目的でレジストリのルートを選ぶ場合、それはより広い リアルワールドエビデンス の領域に位置づけられます。
レジストリは患者の治療のしかたを変えるものではありません。変わるのは、何が起きたのかをあとから読み取れるかどうかです。
臨床試験とは、機器の安全性、性能、臨床的ベネフィットについて、事前に規定された問いに答えるために設計された計画的な試験です。まずプロトコルがあります。集団、エンドポイント、来院スケジュール、解析はすべて、最初の患者が組み入れられる前に固定されます。
追加的で負担の大きい処置があるかどうかという第74条の線引きは、レジストリ型のPMCF活動と臨床試験のあいだの、実質的な国境であることが非常に多いのです。早めに確認する価値があります。このページのどの判断よりも、予算と日程を大きく変えるからです。設計面は次のページで扱っています: 欧州における医療機器の臨床試験。規格そのものについては、当社の ISO 14155トレーニング.
すでに市場にある、あるいは市場に近い機器を念頭に置いた短縮版です。この問いはたいていその段階で出てきます。
| 観点 | レジストリ | 臨床試験 |
|---|---|---|
| 主たる目的 | 日常診療における機器の振る舞いを、時間をかけて大規模に記述すること。 | 安全性、性能、臨床的ベネフィットについて、事前に規定された問いに答えること。 |
| 主導権の度合い | さまざま。外部レジストリでは低く、スポンサー保有の前向きレジストリでは高くなりうる。 | 高い。プロトコルが、何がいつ起こるかを固定する。 |
| 患者の選択 | 連続症例または全例。幅広く、実際に治療されている集団に近い。 | 選択・除外基準で定まる。より狭く、より整っている。 |
| 介入 | 日常診療を超えるものはない。 | 本来なら行われなかった処置、評価、来院を含むことがある。 |
| エンドポイントの定義 | 既存レジストリは確立された変数と定義を引き継ぐ。スポンサー保有のレジストリはエンドポイントとフォローアップを事前規定できる。 | 事前規定。定義、測定時点、解析があらかじめ書かれている。 |
| データの完全性 | さまざまで、レジストリ設計、施設の運用、能動的な追跡に依存する。 | 管理されている。入力チェック、クエリ、欠測への能動的な追跡がある。 |
| モニタリング | 中央での品質チェックから、リスクベースの施設モニタリングまで幅がありうる。 | ISO 14155に沿って、モニタリング計画に現地またはリモートで定められる。 |
| 原資料の照合 | 限定的、または行わない。特に外部・国家レジストリで顕著。 | 計画される。モニタリング対象の変数について原資料が利用できる。 |
| フォローアップ | 長く、時に何年にも及ぶが、日常の来院が実際に行われることに依存する。 | スケジュールもウィンドウも固定。長期のフォローアップは可能だが費用がかかる。 |
| 規制上の手続き | 設計と国による。倫理およびデータ保護の承認は引き続き必要。 | CEマーキング前は第62条と附属書XV、PMCF試験は第74条、GCP規格としてISO 14155。 |
| 費用と期間 | 患者あたりは低く、期間は長い。費用は期間とデータマネジメントで決まる。 | 患者あたりは高く、定まった答えまでは速い。費用は施設、来院、モニタリングで決まる。 |
| 強みと限界 | 規模、実臨床との近さ、長期シグナルに強い。交絡、欠測、測定内容の主導権に弱い。 | 内的妥当性と、一つの答えを擁護することに強い。集団の幅、規模、開始までの速さに弱い。 |
この表はトレードオフとして読んでください。主導権を手放して規模を得るか、規模を手放して主導権を得るか。両方をくれるルートはありません。
問いが期間、件数、あるいは日常の診療に関するものであるとき、レジストリはその価値を発揮します。
日常診療ではデータを生み出せないとき、臨床試験が正しい答えになり、ときには唯一の答えになります。
レジストリの評判ではなく、そのレジストリに実際にある変数を見てください。必要なエンドポイントがどこにも記録されていないなら、症例数をいくら積んでも解決しません。この一つの確認が、他のどの検討よりも多くのルート判断を決めます。
これは最初の作業セッションで当社が用いるフレームワークです。たいていは、このうち二つか三つだけで決着します。問い3と問い7が大半の仕事をします。
CEマーキング前は原則として第62条の領域であり、レジストリは代替になりません。CEマーキング後は両方のルートが開き、市販後の試験が線のどちら側に立つかは第74条が決めます。
長い臨床実績を持つ確立された技術は、日常データから記述できることが多いのです。新規の技術には日常データがまだなく、比較すべき妥当な対象もありません。
それを一文で書いてください。一文に収まらないなら、どんな試験設計もそれを救いません。その一文がエンドポイントを与え、エンドポイントがルートを与えます。
新しい主張には、その主張に対して収集されたエビデンスが要ります。レジストリは何が起きたかを記述します。言いたいことを裏づけてくれることは、通常はありません。
レジストリの評判ではなく、そのレジストリに実際にある変数を見てください。変数がデータセットにないなら答えはノーであり、症例数をいくら積んでも変わりません。
どの患者が貴社の機器を、しかもどのバージョンを受けたのかが分からなければ、レジストリのデータは機器固有の結論を支えません。UDIが取得されているかが実務的な判定基準です。
一つ上の問いをより厳密にしたものです。エンドポイントの定義、測定時点、そして誰が判定するか。最初の一つだけでなく、三つすべてです。
日常診療は、まちまちの時点で、現地で読影され、まちまちのプロトコルのもとで画像を生みます。コアラボによる読影や、固定時点での検証済みPROMが必要なら、それは処置を追加していることであり、臨床試験の側へ移動しています。
レジストリは、国内または社内のベンチマークを与えてくれます。管理された比較を与えてくれることはめったにありません。交絡を制御する必要があるなら、それを可能にする設計が要ります。
これが第74条の線引きであり、予算を変えるのはこれです。追加的で負担の大きい処置があると、臨床試験の制度に移ります。
読み手が違えば、受け入れられるエビデンスも違います。支払者は、性能に関する主張についてノーティファイドボディなら差し戻すようなリアルワールドデータを受け入れることがよくあります。設計を決める前に、読み手を決めてください。
この分岐です。問い3が不確実性を名指しし、問い7が、日常データがすでにそのエンドポイントを持っているかどうかを教えてくれます。
レジストリは有用であり、同時に問題がないわけでもありません。以下は、実際にプロジェクトの時間を奪うものです。
トレードオフのもう一方の側であり、それは実在します。
実務では、最も強い道筋はどちらか一方ではないことがよくあります。両方を順に並べ、一つのエビデンス計画として書くのです。
初期の、あるいは機器固有の問いのために。小さく、締まっていて、名指しされた一つのギャップだけを閉じるよう設計されたもの。
臨床試験が止まったところを引き継ぎ、患者年あたりの費用ははるかに低く抑えられます。
定義された追加モジュールは、素のレジストリでは届かないエンドポイントに届きます。設計中は第74条の線引きから目を離さないでください。
後ろ向きの部分がシグナルの大きさを見積もり、設計を正当化します。前向きの部分が問いに答えます。
これが成り立つ条件は、二つの部分でエンドポイントの定義が一致していることです。一致しなければ、一緒に読むことのできない二つのデータセットが残ります。それがこのページで最も高くつく誤りです。
どちらのルートを取るにせよ、エビデンスはどこかに着地しなければならず、着地する先は同じです。
当社は両方のルートに携わっており、その仕事の大半は、どちらかが始まる前に行われます。
残存する不確実性を一文で名指しすること。これは聞こえるより難しい作業です。
上記の十一の問いを、貴社の規制・臨床チームとともに通していきます。
問いに答え、かつ審査に耐えるエンドポイントを。
第62条、第74条、各国要求事項、倫理、データ保護。
施設、症例数、データモデル、データ管理者へのアクセス、そして必要な変数が本当にそこにあるかどうか。
ISO 14155に基づくフルサービスでの実施、施設、モニタリング、プロジェクト管理。
EDC、データ品質、解析計画、報告。
PMCF計画とPMCF評価報告書。
成果物を臨床評価に組み込み、ただ綴じられるのではなく実際に使える形にすること。
場合によります。そしてそれは問いの内容に完全に依存します。未解決の問いが、確立された機器の長期生存、再置換率、まれな合併症であれば、よく設計されたレジストリは単に安いだけでなく、より優れた道具であることがよくあります。問いが、新しい設計が定義されたエンドポイントに対して主張どおりの成績を出すかどうかであれば、レジストリではそれを閉じられません。必要なデータが日常診療では収集されてこなかったからです。判定基準はデータセットの大きさではありません。そのデータセットが、問いに答える変数を含んでいるかどうかです。
はい。しかも思われているより頻繁にあります。ISO 14155:2026は医療機器の臨床試験に適用され、スポンサー保有の前向きレジストリは、臨床試験計画書のもとでISO 14155の規律に従って運用できます。文書化されたプロトコル、定義されたエンドポイント、モニタリング計画、原資料です。そうすれば費用と施設の負担はかなり増えます。エビデンスが主張を支えなければならない場合や、ノーティファイドボディに答えなければならない場合にはその価値があり、日常の性能を記述するために存在するレジストリには過剰です。
データ項目、質問票、フォローアップの連絡が一つ追加されたというだけで、レジストリが臨床試験になるわけではありません。分類は試験の目的と設計によって決まります。CEマーキング済みの機器を意図した使用目的の範囲内で用いる場合、処置が通常使用に対して追加的であり、かつ侵襲的または負担の大きいものであるときに、第74条第1項が特に関係します。意図した使用目的の範囲外での使用は第74条第2項に該当します。各国の倫理および所管当局の要求事項も併せて確認すべきです。
構成要素としてなら支えられます。後ろ向きデータは、すでに起きたことを記述し、シグナルの大きさを見積もり、次に来るものの設計を正当化するのに有用です。それ単独でめったにできないのは、残存不確実性を閉じることです。貴社の問いに答えるために収集されたデータではないからです。うまくいく型は、まず後ろ向きでベースラインを固め、次に前向きのフォローアップで具体的な点に答え、その両方をPMCF計画に二つではなく一つの活動として書き込むことです。
単独ではめったにできません。新しい適応は新しい主張であり、新しい主張には、主張しようとする集団において定義されたエンドポイントに対して収集されたエビデンスが要ります。レジストリのデータは論拠を支えることができます。たとえば、その集団が存在し、そこでの使用がすでに安全性シグナルなしに行われていることを示す形です。確認にあたる部分は、通常なお臨床試験でなければなりません。レジストリが問いの枠を作り、臨床試験がそれに答える、と考えてください。
その場合、規模がどうであれ、そのレジストリは貴社の問いに答えていません。現実的な選択肢は三つです。自社のレジストリであれば不足している変数を追加する。外部レジストリであり管理者が認めるならモジュールやサブスタディを交渉する。あるいは、本当に必要なエンドポイントについて、並行して焦点を絞った臨床試験を実施する。うまくいかないのは、代替変数を解析して、それで通ることを期待することです。審査担当者はそれを、そのままのものとして読みます。
はい。そしてそれは、取りうる最も強い戦略であることがよくあります。臨床試験は、定義された集団と定義された期間にわたって、機器単位でエンドポイント主導の具体的な問いを担います。レジストリは規模と期間を担い、インプラントの生存やまれな事象が実際に姿を現すのはそこです。両方を走らせるということは、エビデンス計画が二つではなく一つだということです。したがってエンドポイントと定義は最初から揃えておかなければならず、そうでなければ二つのデータセットを一緒に読める日は来ません。
レジストリは患者あたりではほぼ常に安く、決定的な答えに至るまでは遅くなります。臨床試験は患者あたりの費用が高い代わりに、きれいな答えがより早く得られます。エンドポイントが答えられるよう設計されているからです。ですから、この問いの正直な形は、どちらが安いかではなく、遅れが貴社にいくらの代償を強いるか、です。ノーティファイドボディの指摘が証明書を止めているのであれば、速くて高いルートこそ安いルートです。
臨床評価報告書が何を、どれだけ強く結論できるかが変わります。レジストリの成果はリアルワールドエビデンスとしてCERに入ります。安全性、耐久性、広い集団での使用には強く、因果に関する主張には弱くなります。臨床試験の成果は、事前規定のエンドポイントを持つ治験総括報告書として入り、性能とベネフィットの主張が必要とするのはこちらです。どちらもCERに居場所があります。ただ、もともと担うようには作られていない重みを一方に期待しないでください。
量ではなく、関連性と質で評価します。返ってくる問いは一貫しています。機器を個々の患者単位で特定できるか、その集団は意図した使用目的が対象とする集団か、エンドポイントは定義されており、かつ主張が必要とするものになっているか、欠測はどれだけあり、それをどう扱ったか、そしてフォローアップは関心のある事象を見るのに十分な長さか。これらに答えられるレジストリのエビデンスは持ちこたえます。たまたま手元にあったからという理由で主に提出されたレジストリのエビデンスは、持ちこたえません。
Eclevarは、慢性創傷機器に関するRegenLabのPMCFプログラムを運営しています。これはEU5か国14施設、160例の無作為化試験であり、糖尿病性足潰瘍(DFU)と静脈性下腿潰瘍(VLU)の両適応をカバーしています。このパートナーシップは、EclevarのISO 14155に基づく臨床の専門性とMilo Studioプラットフォームを組み合わせ、プロトコル設計から最終報告書まで、ノーティファイドボディの精査と償還のエンドポイントの双方を支える市販後臨床フォローアップのエビデンスを提供します。
このページがあえて省いた実施の詳細を担うページ群です。
機器、意図した使用目的、そして未解決の問いをお送りください。推奨するルートとその根拠をお返しします。入り口は45分のエビデンスルートレビューです。意図した使用目的、現在の臨床評価の結論、未解決の点をお送りいただければ、レジストリか臨床試験か、あるいはその両方かという書面での推奨を、貴社の機器について十一の問いに答えた形でお返しします。
場合によります。そしてそれは問いの内容に完全に依存します。未解決の問いが、確立された機器の長期生存、再置換率、まれな合併症であれば、よく設計されたレジストリは単に安いだけでなく、より優れた道具であることがよくあります。問いが、新しい設計が定義されたエンドポイントに対して主張どおりの成績を出すかどうかであれば、レジストリではそれを閉じられません。必要なデータが日常診療では収集されてこなかったからです。判定基準はデータセットの大きさではありません。そのデータセットが、問いに答える変数を含んでいるかどうかです。
はい。しかも思われているより頻繁にあります。ISO 14155:2026は医療機器の臨床試験に適用され、スポンサー保有の前向きレジストリは、臨床試験計画書のもとでISO 14155の規律に従って運用できます。文書化されたプロトコル、定義されたエンドポイント、モニタリング計画、原資料です。そうすれば費用と施設の負担はかなり増えます。エビデンスが主張を支えなければならない場合や、ノーティファイドボディに答えなければならない場合にはその価値があり、日常の性能を記述するために存在するレジストリには過剰です。
データ項目、質問票、フォローアップの連絡が一つ追加されたというだけで、レジストリが臨床試験になるわけではありません。分類は試験の目的と設計によって決まります。CEマーキング済みの機器を意図した使用目的の範囲内で用いる場合、処置が通常使用に対して追加的であり、かつ侵襲的または負担の大きいものであるときに、第74条第1項が特に関係します。意図した使用目的の範囲外での使用は第74条第2項に該当します。各国の倫理および所管当局の要求事項も併せて確認すべきです。
構成要素としてなら支えられます。後ろ向きデータは、すでに起きたことを記述し、シグナルの大きさを見積もり、次に来るものの設計を正当化するのに有用です。それ単独でめったにできないのは、残存不確実性を閉じることです。貴社の問いに答えるために収集されたデータではないからです。うまくいく型は、まず後ろ向きでベースラインを固め、次に前向きのフォローアップで具体的な点に答え、その両方をPMCF計画に二つではなく一つの活動として書き込むことです。
単独ではめったにできません。新しい適応は新しい主張であり、新しい主張には、主張しようとする集団において定義されたエンドポイントに対して収集されたエビデンスが要ります。レジストリのデータは論拠を支えることができます。たとえば、その集団が存在し、そこでの使用がすでに安全性シグナルなしに行われていることを示す形です。確認にあたる部分は、通常なお臨床試験でなければなりません。レジストリが問いの枠を作り、臨床試験がそれに答える、と考えてください。
その場合、規模がどうであれ、そのレジストリは貴社の問いに答えていません。現実的な選択肢は三つです。自社のレジストリであれば不足している変数を追加する。外部レジストリであり管理者が認めるならモジュールやサブスタディを交渉する。あるいは、本当に必要なエンドポイントについて、並行して焦点を絞った臨床試験を実施する。うまくいかないのは、代替変数を解析して、それで通ることを期待することです。審査担当者はそれを、そのままのものとして読みます。
はい。そしてそれは、取りうる最も強い戦略であることがよくあります。臨床試験は、定義された集団と定義された期間にわたって、機器単位でエンドポイント主導の具体的な問いを担います。レジストリは規模と期間を担い、インプラントの生存やまれな事象が実際に姿を現すのはそこです。両方を走らせるということは、エビデンス計画が二つではなく一つだということです。したがってエンドポイントと定義は最初から揃えておかなければならず、そうでなければ二つのデータセットを一緒に読める日は来ません。
レジストリは患者あたりではほぼ常に安く、決定的な答えに至るまでは遅くなります。臨床試験は患者あたりの費用が高い代わりに、きれいな答えがより早く得られます。エンドポイントが答えられるよう設計されているからです。ですから、この問いの正直な形は、どちらが安いかではなく、遅れが貴社にいくらの代償を強いるか、です。ノーティファイドボディの指摘が証明書を止めているのであれば、速くて高いルートこそ安いルートです。
臨床評価報告書が何を、どれだけ強く結論できるかが変わります。レジストリの成果はリアルワールドエビデンスとしてCERに入ります。安全性、耐久性、広い集団での使用には強く、因果に関する主張には弱くなります。臨床試験の成果は、事前規定のエンドポイントを持つ治験総括報告書として入り、性能とベネフィットの主張が必要とするのはこちらです。どちらもCERに居場所があります。ただ、もともと担うようには作られていない重みを一方に期待しないでください。
量ではなく、関連性と質で評価します。返ってくる問いは一貫しています。機器を個々の患者単位で特定できるか、その集団は意図した使用目的が対象とする集団か、エンドポイントは定義されており、かつ主張が必要とするものになっているか、欠測はどれだけあり、それをどう扱ったか、そしてフォローアップは関心のある事象を見るのに十分な長さか。これらに答えられるレジストリのエビデンスは持ちこたえます。たまたま手元にあったからという理由で主に提出されたレジストリのエビデンスは、持ちこたえません。
当社チームがノーティファイドボディのパートナーとともに制作したホワイトペーパーと出版物。
ノーティファイドボディBSIとの共著。EU MDR 2017/745が求める臨床エビデンスを実務的に読み解きます。貴社のファイルが支えなければならないのは、まさにこのエビデンスです。
機器、主張したい内容、期限をお送りください。24時間以内に書面で回答します。
ご提供いただいた文書は機密として扱います。技術情報や臨床情報をお預かりする前に、秘密保持契約を締結することも可能です。
Dr Mark Da Costa